Pour l’élaboration de votre Contrat ou de votre Convention de Formation, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 6*** Frais de dossier Offerts avant le 31/07/2023 hors spécialisations et hors cursus Je m’inscris auprès de l’organisme de formation : SASU CHÉNG XÌN – 110 Allée du soleil 74320 SEVRIERJe m’inscris à la formation suivante :Nb : bénéficiez de 200 euros de Remise par Formation supplémentairesJe choisis une ville de rattachement : *ANNECY (74)GRENOBLE (38)Médecine Traditionnelle Chinoise:MTC_A5_ACY_GAMTC_A5_GNB_GAMTC_A4_ACY_GAMTC_A4_GNB_GAMTC_A3_ACY_GAMTC_A3_GNB_GAMTC_A2_ACY_GAMTC_A2_GNB_GAJe désire être contacté par l'association Bureau des Elèves Chéng Xìn ( BDE), pour plus d'informations et bénéficier des avantages : *OUI NONA Chéng Xìn je suis : *Ancien(ne) Etudiant(e) Nouvel(le) EntrantHeureux de vous retrouver !J'ai parrainé(e) un(e) nouvel(le) étudiant(e) : *OuiNonCombien de personne parrainez vous ? *12345Parrainé N° 1 : *PrénomNomParrainé N° 2 : *PrénomNomParrainé N° 3 : *PrénomNomParrainé N° 4 : *PrénomNomParrainé N° 5 : *PrénomNomFELICITATION !Après vérification vous obtiendrez vos points de remise cumulable à la signature du ou des contrat(s) de vos parrainés Bienvenue à vous !Je suis parrainé(e): *OuiNonPRENOM ET NOM DE MON PARRAIN : *PrénomNomN° ID de mon parrain : *Ce Numéro m'a été donné par mon parrainFELICITATION !Après vérification vous obtiendrez une remise de 150€ à la signature de votre contrat. Devenant Elève Chéng Xìn, vous obtiendrez votre numéro d'identifiant pour parrainer et cumuler des points de remise SuivantVOS INFORMATIONS CANDIDAT NOM: *PrénomNomAdresse: *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysE-mail: *Téléphone: *Date de Naissance: *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Profession: *Personne à Contacter en cas d'urgence *PrénomNomTéléphone *STATUT: *SalariéDemandeur d'emploiAuto-Entrepreneur / EntrepreneurIndépendant Profession LibéraleAutre Statut:SuivantIDENTIFICATION DES BESOINSVotre activité professionnelle (même partielle) est-elle dans le domaine de la santé ? *NonOuiLequel: *Quel niveau de connaissance et/ou savoir théorique estimez-vous avoir dans le domaine de cette formation ? *Aucune notionQuelques notionsDe bonnes connaissancesAvez-vous un besoin spécifique lié à une situation de handicap? *NonOuiPourriez-vous préciser ? *Votre situation personnelle vous offre t’elle les conditions adéquates pour étudier ? Votre disponibilité sur le temps de formation (Ex : congés...) *Peu favorable FavorableTrès favorableVotre situation familiale (Ex : garde d’enfant…) *Peu favorable FavorableTrès favorableA quel type de besoin cette formation va-t’elle vous permettre de répondre ? *Acquérir un savoir avec une finalité culturelle, sociale ou de loisir : Développement personnelAcquérir des compétences complémentaires à votre activitéAcquérir des compétences susceptibles de vous mener à une reconversion professionnelleAcquérir des compétences susceptibles de vous mener à une activité professionnelle complémentaire.Afin de pouvoir évaluer ensemble vos attentes et besoins de formation souhaitez-vous être contacté par le référent pédagogique ? Pour ce faire merci de nous indiquer vos préférences de contact :OuiNonTéléphoneE-mailQuels sont vos jours/heures de préférences : *SuivantSOURCES DE FINANCEMENTFINANCEMENT INTÉGRAL PAR FONDS PROPRES:OuiNonMontant de la prise en charge par le Stagiaire Formation Médecine traditionnelle chinoise :MTC 2-3-4 : 2280€ par année + 150€ de Frais de Dossier MTC 5 : 2660€ + 150€ de Frais de DossierFINANCEMENT EXTÉRIEUR, TYPE FAF, OPCO, etc… *OuiAucunNom de l’organisme: *Montant de la prise en charge (si connu) : *Montant restant à prendre en charge par le Stagiaire (si connu) : *FINANCEMENT PAR UN TIERS-PAYEUR: *Oui AucunLe Tiers-payeur tel que mentionné ci-après sera désigné comme partie au contrat/convention de formation. Il s’engage à prendre en charge le coût de la formation effectuée par le Stagiaire à hauteur du montant indiqué ci-dessous. Il désigne le Stagiaire comme étant le bénéficiaire de toutes les prestations délivrées par l’Ecole. Le Tiers-payeur doit être expressément désigné ci-après pour qu’une facture soit éditée à son nom pour le montant désigné ci-dessous.POUR INFORMATION :Financement par OPCO (OPérateurs de COmpétences) ou financement par FAF (Fond d’Assurance Formation) : > Prendre contact avec votre OPCO ou FAF > Rédiger votre dossier de demande de prise en charge (Devis, programme et calendrier de la formation concernée) NB : Pour ce type de financements le stagiaire prend en charge le financement de sa formation et se fait rembourser par le ou les organismes et/ou la mesure de financement sollicitée. Si vous souhaitez obtenir plus d’informations sur les financements extérieurs, prendre contact avec le secrétariatSuivant*** IDENTIFICATION DU TIERS PAYEUR - Informations Indispensables à l'Édition et à la Signature Électronique du Contrat ou de la Convention de FormationPERSONNE PHYSIQUE : *ParticulierAuto-entrepreneur AucunNOM: *PrénomNomAdresse: *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysE-mail: *Téléphone: *PERSONNE MORALE: *SARLSASSASUEURLEIRLEntreprise IndividuelleAssociationNOM DE L'ENTREPRISE : *Adresse: *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysSIRET: *CODE NAF OU APE: *IDCC Convention collective (Facultatif) :N° TVA : *Type de TVA : *Assujetti tvaExonération tvaN° RNA (association):NOM et Prénom DU RESPONSABLE *PrénomNomE-mail: *Téléphone: *SuivantFINALISATION DE MA CANDIDATUREATTENTION POUR L'ACCEPTATION DE MA CANDIDATURE JE JOINS TOUS LES DOCUMENTS CONFORMES SUIVANTS: > Photo de portrait en JPG : *UNIQUEMENT FORMAT : Type photo d'identité ATTENTION seulement une photo de portrait validera votre candidatureVotre message (Optionnel) :> CV et une lettre de motivation (succint) en PDF / WORD : * Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers. Versement d'arrhes :Prix : 430,00 €Choix de paiements : *Carte bancaire par StripePar Virement BancaireIBAN : FR76 1027 8024 2400 0204 5380 104Paiement en ligne Stripe *CarteNom sur la carte> Justificatif de Virement des Arrhes en PDF / WORD ou Captures d'écran : *UNIQUEMENT Document Bancaire ATTENTION VALIDATION DE VOTRE CANDIDATURE A RECEPTION DU VIREMENT *** ATTENTION VOTRE CANDIDATURE SERA VALIDÉE À RECEPTION DE TOUS LES DOCUMENTS DEMANDÉS Je reconnais: *Avoir pris connaissance et accepter les Conditions générales de vente* de CHÉNG XÌNAvoir pris connaissance et accepter le Règlement Intérieur*de CHÉNG XÌN Avoir pris connaissance du programme de ladite formation** Pour accéder aux mentions légales cliquez sur le lien ci-dessous :https://chengxin.fr/infos-legales/Cette candidature sera étudiée dès réception de ce formulaire dûment rempli, signé, daté et accompagné de l’ensemble des pièces requises. La date limite de dépôt des candidatures est le 31/08/2023. Toute inscription sera effective sous réserve d’acceptation du dossier et d’un nombre suffisant d’inscrits ou de places disponibles et uniquement après signature ultérieure d’un contrat ou d’une convention de formation professionnelleInscrire la mention « lu et approuvé » : *Signature Ici : *Clear SignatureFait à : *Le : *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Consent *J'accepte la politique de confidentialitéEn soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la prise de contact avec notre centre Chéng Xìn, et éventuelle relation commerciale qui peut en découler. 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